Jedan od najvećih problema u liječenju visoka je učestalost recidiva koja se kreće i do 50 posto, bez obzira na primijenjeni način liječenja
Urolitijaza, odnosno pojava kamenaca u bilo kojem dijelu mokraćnog sustava, pripada skupini bolesti koje su od početka pisane ljudske povijesti prisutne u čovjekovu životu. Neki znakovi urolitijaze otkriveni su već kod egipatskih mumija, a određeni opisi te bolesti zabilježeni su na područjima Mezopotamije, Indije, Grčke i staroga Rima. Danas je učestalost urolitijaze u pojedinim dijelovima svijeta vrlo različita. Općenito se može reći da je, u usporedbi s ekonomskim razvojem i industrijalizacijom određenih dijelova svijeta, promjenjiva. Zanimljivo je da su epidemiološka istraživanja urolitijaze u Aziji tijekom 20. stoljeća pokazala veliku sličnost s učestalošću te bolesti u Europi u 19. stoljeću. Podudarnost se uočava u raspodjeli po spolu, dobi, lokalizaciji i sastavu kamenaca.
U Hrvatskoj je ova bolest vrlo neravnomjerno raspoređena. Epidemiološka istraživanja pokazuju da je, primjerice, sedam puta češća u Dalmaciji i Hrvatskom primorju nego u Hrvatskom zagorju. U Slavoniji, na osnovi različitih reprezentativnih uzoraka nekoliko populacijskih skupina, učestalost urolitijaze kreće se između 2,6 do 8,7 posto. Urolitijaza se gotovo dva puta češće javlja kod muškaraca nego kod žena. Iako se može javiti u svim dobnim skupinama, najčešća je u dobi između 30 i 50 godina, dakle u vrijeme najintenzivnije radne aktivnosti. Razlog je hospitalizacije u prosjeku jednog do tri bolesnika na tisuću stanovnika, a čini i 15 do 25 posto bolesnika liječenih na urološkim odjelima. Gubitak radnih dana s jedne, kao i sve veći troškovi liječenja s druge strane, upućuju na to da je ova bolest znatan medicinski, ali i socijalno-ekonomski problem.
Visoka učestalost recidiva
Općenito možemo reći kako su čimbenici rizika u nastanku urolitijaze raznovrsni. Mogu se podijeliti na anatomske, metaboličke, fizikalno-kemijske, socio-ekonomske, okolišne te unutarnje kongenitalne (urođene) i stečene. Razumljivo je da napredak medicinske znanosti dovodi do boljeg razumijevanja nastanka urolitijaze, što ima i svoju praktičnu važnost, s obzirom na to da je jedan od najvećih problema u liječenju litijaze visoka učestalost recidiva (ponovnog javljanja bolesti), koja se kreće i do 50 posto, bez obzira na primijenjeni način liječenja.
Neovisno o uzroku, tijek događanja pri stvaranju kamenca uvijek je isti: kristalizacija mokraće pomoću jedne ili više teško topivih komponenti. Iako je u osnovi riječ o fizikalno-kemijskom procesu (nukleizacija čvrste faze – stvaranje jezgre, rast i agregacija kristala), stvaranje kamenca ne može se svesti samo na taj proces. Naime, u obzir treba uzeti razna patofiziološka stanja, kao i slučajna događanja, koji kombinacijom utjecaja i njihovom kumulacijom prethode stvaranju kamenaca. Dob i spol kao čimbenici rizika već su spomenuti.
Zanimljivo je istaknuti i obiteljsko opterećenje, koje je dokazano prirođenom cistinurijom, ksantinurijom i oksalurijom, tj. izlučivanjem u urinu cistina, ksantina i oksalata. Vjerojatno je da u obiteljskoj anamnezi veliko značenje imaju i vanjski čimbenici, kao prehrana, utjecaj okoline i sl. Takozvana “topla klima” s izraženijom dehidracijom nije glavni razlog urolitijazi ako nisu prisutni i drugi rizični čimbenici. To se, naime, može objasniti time što domoroci koji žive u tim krajevima vjerojatno imaju sposobnost prilagođavanja ekstremnim uvjetima života pa se u njih ona rjeđe javlja, dok se u došljaka javlja češće. Iako se bubrežne kolike (grčevi) češće javljaju ljeti, smatra se da razlog tome nije samo veća koncentracija manje količine mokraće, nego i porast kalciurije (izlučivanja kalcija mokraćom) zbog veće izloženosti suncu i stimulacije D vitamina odnosno apsorpcije kalcija u crijevima.
Pokazalo se da zanimanje samo po sebi nije čimbenik rizika, iako socijalni status osobe određenog zanimanja, kao i čimbenici okoline mogu određivati “rizičnost” pojedinih zanimanja. Dokazano je da stres može imati utjecaja na nastajanje urolitijaze. Naime, pet do 12 sati nakon stresa dolazi do povećanog izlučivanja kalcija, a nakon 20 do 30 sati i do povećanog izlučivanja oksalata. Primjer za to je i dio populacije znatnije izložen stresu, npr. piloti, profesionalni vozači…
Čini se da su metabolički poremećaji jedan od najvažnijih etioloških čimbenika rizika jer se može uzeti da svega 10 posto bolesnika s urolitijazom ne pokazuje metabolički poremećaj. U više od pola slučajeva postoji apsorptivna hiperkalcijurija – zbog povećane apsorpcije kalcija preko crijevnog epitela ili zbog djelovanja povišene koncentracije vitamina D. U oko osam posto bolesnika postoji renalna hiperkalcijurija, a u oko šest posto hiperparatireoidizam.
Zastoj mokraće nedvojbeno je još jedan od čimbenika rizika u nastanku urolitijaze, iako mora biti udružen s nekim drugim rizičnim čimbenikom. Primjer za to su određene opstruktivne bolesti mokraćnog kanalnog sustava, koje u pravilu nisu komplicirane urolitijazom.
Iznenadna, sijevajuća bol
Bubrežna bol, nefrokolika, jedna je od najjačih poznatih u medicini. Nastaje zbog širenja bubrežne nakapnice, odnosno akutne opstrukcije izvodnih kanala bubrega, najčešće uzrokovane kamencem. Obično se pojačava u intenzitetu tijekom 30 do 50 minuta dok ne postane nepodnošljiva; plato boli traje četiri do pet sati pod pretpostavkom da nisu uzeta sredstva protiv boli, a zatim postupno popušta. Opstrukcijska bol nastaje zbog podražaja receptora u stjenci nakapnice bubrega, a javlja se u trenutku kada tlak unutar nakapnice postane veći od 3 kPa. Obično se javlja iznenada, u slabini sa sijevanjem prema zdjelici i za bolesnika je dramatična jer sve njegove normalne životne aktivnosti u tom trenutku prestaju. Može biti povezana s nizom drugih simptoma, kao što su mučnina, povraćanje, nagon na češće mokrenje, pojava krvi u mokraći. Bolesnici se obično na prvu pojavu tako intenzivne boli javljaju svom liječniku koji ih tada upućuje urologu.
Osnova svakog pregleda je pravilno uzimanje anamneze i klinički pregled bolesnika, s obzirom na to da ponekad slična bol može biti prouzročena i nekim drugim bolestima. Zato je zadatak urologa, među ostalim, i isključiti eventualno prisustvo neke druge bolesti.
U kliničkoj slici dominira bol u slabini uz sijevanje prema mokraćnom mjehuru, odnosno testisu u muškaraca.. Na lagani udarac lumbalna loža je bolna, a bolesnik pokušava zauzeti poštedni položaj. Bolovi obično popuštaju na primjenu kombinacije analgetika i spazmolitika. U slučaju upornih bolova, dehidracije ili pojave temperature bolesnika se obično hospitalizira.
Budući da je danas ultrazvuk lako dostupna i neinvazivna pretraga, obično je i prva koja se napravi. U pravilu daje urologu mnogo podataka koji su važni za daljnje planiranje liječenja nefrokolike. Osim općih podataka o bubrezima u smislu njihove veličine, oblika, kvalitete parenhima, urolog ultrazvučnim pregledom može procijeniti i stanje kanalnog sustava bubrega, odnosno eventualno postojanje zastoja prouzročenog kamencem. Naravno, moguće je vidjeti i kamenac te odrediti njegovu veličinu i lokalizaciju, ponekad čak i u gornjem dijelu mokraćovoda.
U algoritmu pretraga potrebno je učiniti i sediment urina, odnosno nativnu snimku urotrakta. U pojedinim slučajevima, kada je došlo do potpune opstrukcije kamencem, postavlja se stent “Double J”, koji omogućuje normalnu drenažu mokraće iz bubrega u mokraćni mjehur.
Bolesnika se u pravilu upućuje kući uz preporuku uzimanja analgetika i spazmolitika u slučaju bolova, obilnu hidraciju te ponovnu urološku kontrolu.
Nakon smirenja bolova, a ako na kontrolnom pregledu nije došlo do spontanog izmokravanja kamenca, potrebno je u daljnjoj obradi učiniti i intravenoznu urografiju (IVU), koja urologu daje sliku kanalnog sustava u cijelosti, odnosno druge biokemijske analize koje upućuju na bubrežnu funkciju (urea i kreatinin) i razinu urata (mokraćne kiseline).
Ako je bolesnik izmokrio kamenac, treba ga donijeti na kontrolu jer se spektrofotometrijskom analizom može odrediti sastav kamenca. To je naročito važno kod ponavljajuće urolitijaze jer je takve bolesnike potrebno i metabolički obraditi.
Podjela po hemijskom sastavu
Podjela bubrežnih kamenaca na osnovi hemijskog sastava pokazuje da je u oko 70 posto slučajeva riječ o oksalatno-fosfatnim kamencima. Dolaze u obliku kalcijevih soli, čistih ili miješanih. Uglavnom su mali (samo iznimno prelaze promjer od 1,5 cm), obično imaju oštru i neravnu površinu i jasno su vidljivi na nativnoj rentgenskoj snimci.
Udio magnezij-amonij-fosfatnih kamenaca iznosi oko 20 posto. Češći su u žena (14 posto) nego muškaraca (6 posto). Stvaraju se u prisutnosti mokraćne infekcije koja može biti prouzročena bakterijama (najčešće proteus i neke koliformne-crijevne bakterije) koje cijepaju ureju pomoću vlastitog enzima ureaze.
Kamenci mokraćne kiseline čine oko 5 posto svih kamenaca mokraćnog sustava. Nastaju zbog malog volumena mokraće, visoke koncentracije urata ili niskog pH mokraće, odnosno kombinacije tih čimbenika. Mogu se javiti i u slučaju gihta zbog povećane proizvodnje mokraćne kiseline. Rentgenski su slabo uočljivi.
Cistinski kamenci čine manje od 2 posto svih kamenaca, a nastaju u slučaju prekomjernog izlučivanja cistina mokraćom.
Otvoreni hirurški zahvat samo iznimno
Liječenje urolitijaze ima za cilj uklanjanje boli, sprječavanje pojave novih kolika i potpuno odstranjivanje kamenca, odnosno izbjegavanje mogućih komplikacija koje mogu rezultirati posljedicama, od upale bubrega pa sve do oštećenja bubrega s potpunim propadanjem i gubitkom funkcije. Jasno je da u izboru terapijskog pristupa odlučujuću ulogu imaju veličina, lokalizacija i vrsta kamenca (u bolesnika s recidivnim kamencem u kojih je prethodno učinjena analiza). Terapijski plan kreće se od konzervativnog liječenja do otvorenih operativnih zahvata, koji su danas zapravo rijetki i rezervirani samo za pojedine izabrane slučajeve kad druge manje invazivne metode nisu dale rezultata.
Najednostavnija je konzervativna terapija, koja se prije svega odnosi na kamence u mokraćovodu za koje se prema procjeni urologa očekuje spontano izmokrenje. U tih se bolesnika pokušava postići izlječenje primjenom analgetsko-spazmolitičke terapije, obilne hidratacije, a sve uz redovite urološke preglede.
Perkutana litotripsija, koja se razvila u posljednjih četrdesetak godina, danas je rutinski postupak u odstranjenju većih kamenaca u pijelonu bubrega. Tehnika se sastoji od ultrazvučno vođene punkcije pijelona bubrega. Tako stvoreni kanal se raširi tako da se radnim instrumentom uđe u bubreg i uspostavi vizualni kontakt s kamencem. Kamenac se zatim dezintegrira mehaničkim putem, odnosno ultrazvučnim ili udarnim valovima i u potpunosti aspirira. Ta se operativna metoda danas rjeđe primjenjuje i zapravo je rezervirana za kombiniranu terapiju s ESWL-om (ekstrakorporalni udarni valovi).
Medikamentozna kemoliza kao terapijska metoda primjenjuje se kod kamenaca koji mogu biti potpuno otopljeni, a to su kamenci mokraćne kiseline, izuzetno cistinski. Mokraćna se kiselina dobro otapa u alkaličnom miljeu pa je cilj ove terapije alkalizacija mokraće.
Ureterorenoskopija je danas uhodana tehnika kojom se prolaskom kroz mokraćovod pomoću rigidnog ili fleksibilnog instrumenta uspostavi kontakt s kamencem pod kontrolom oka te se tada kamenac može obuhvatiti tzv. košaricom po Dormii i povući u mokraćni mjehur.
Danas se koristi i direktni kontakt energije ultrazvuka, elektrohidrauličke litotripsije i laserskog sistema kojima mrvimo kamenac na manje dijelove koje se tada može spontano izmokriti. Od 1980. godine počela je era uporabe ekstrakorporalnih udarnih valova (ESWL). Uporaba ESWL-a radikalno je promijenila liječenje mokraćnih kamenaca, odnosno smanjila potrebu za otvorenim kirurškim zahvatima na najmanju moguću mjeru. Ta se metoda izvodi bez opšte anestezije, osim u manje djece. U mnogim centrima izvodi se ambulantno, s tim da bolesnik naknadno kod kuće izmokri razbijene dijelove kamenca. Ponekad je, naročito kod većih kamenaca, potrebno prije ili poslije tretmana ESWL-om, a uz pomoć cistoskopa, postaviti protezu u mokraćovod kako ne bi došlo do eventualnog začepljenja mokraćnih puteva većim dijelovima razbijenog kamenca. Kontraindikacije za primjenu ove metode su poremećaji krvarenja, dekompenzirana srčana insuficijencija kao i anatomske promjene mokraćnog sustava u određenim slučajevima. Trudnoća je apsolutna kontraindikacija za tretman ESWL-om.
